Infeccion Urinaria Recurrente en la mujer como se define una infeccion urinaria
Infexion urinaria cistitis recurrente cuando ocurren infecxiones urin...





INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER


Autor: Dr. Julio Cesar Potenziani B.


¿Cómo se define una infección urinaria (en la mujer)?

Es la entidad clínica caracterizada por la presencia de bacteriuria significativa 102,103,104,105 o más UFC (bacterias en orina) concomitantemente con la presencia de síntomas urinarios irritativo-obstructivos, hoy llamados síntomas de llenamiento y de vaciamiento vesical, como ardor urinario (disuria), frecuencia urinaria, urgencia urinaria, incontinencia urinaria de urgencia, nocturia, y dolor suprapubico, peso en el vientre (hipogástrico) y en ocasiones fiebre y sangramiento urinario (hematuria), ocasionada por causas variadas entre las que destaca la colonización vaginal (introito vaginal), por gérmenes coliformes que llegan allí desde el área perineal-anal y luego colonizan el interior de la vejiga.


Cistitis recurrente:

Cuadro clínico caracterizado por síntomas urinarios de llenamiento y vaciamiento en grados diversos que se repiten en el tiempo, que afecta considerablemente la calidad de vida de las mujeres afectadas y que pueden tener en el urocultivo contajes bacterianos de 102,103,104, 105 o más UFC, con microorganismos habituales (coliformes) o con microorganismos no habituales (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealitycum, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii, sp de Candidas, Trichomona vaginalis, entre otras) o inclusive sin crecimiento bacteriano, causada por persistencia bacteriana (cepa idéntica a la cepa causante de la infección precedente) o por reinfección (cepa diferente a la cepa causante de la infección precedente) y debida usualmente a factores de riesgo (condicionantes) plenamente identificados como nuevas parejas sexuales.

Frecuencia sexual aumentada, promiscuidad sexual, historia previa de infecciones urinarias, utilización de diafragmas como métodos anticonceptivos, uso de tampones, uso de geles espermicidas, uso de preservativos no lubricados, uso de ropa íntima sintética, antecedentes de vulvovaginitis a repetición, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual en ambos integrantes de la pareja, ingesta de cítricos aumentada, ingesta de productos lácteos aumentada, pobre ingesta líquida, elevada ingesta alcohólica, excesiva higiene vaginal, tipo de penetración peneana(a ciegas), práctica de coitos anales, hábitos miccionales anormales (retencionista u orinadoras frecuentes).


INTRODUCCIÓN


Este capitulo está dedicado a aquellas mujeres que presentan episodios recurrentes de infección urinaria, pasando por numerosos esquemas de tratamiento indicados por su médico, ocasionando frustración tanto en el médico como en el paciente y llevando a un deterioro importante de la calidad de vida de la mujer afectada.

Las infecciones urinarias en la mujer aumentan con las relaciones sexuales y con la edad, ya que en las etapas perimenopausicas aumentarán los índices infecciosos urinarios ya que la falta de estrógenos causará cambios en la flora vaginal y en la población de bacilos acidofilos de Doderlein (protectores de la vagina) para combatir las colonizaciones bacterianas, cambios en la tonicidad y sostén de los órganos vecinos a la vagina (vejiga, recto, útero) ocasionando entre todos, fallas en las defensas vesicales, y fallas en el vaciamiento urinario vesical, llevando a una facilidad en la colonización bacteriana que se convertirá en infecciones urinarias.

Las recomendaciones podrán servir de ayuda a todos los médicos que de una u otra manera enfrenten infecciones urinarias repetitivas en sus pacientes femeninas y mas aun cuando éstas aparecen una vez tras otra en el curso de años (en ocasiones más de 4 episodios al año) con el consiguiente riesgo del sistema urinario superior (1 de cada 5 mujeres podría tener infecciones urinarias superiores (pielonefritis) que han comenzado de una simple cistitis...) y con repercusiones importantes en la calidad de vida de las pacientes afectadas y en algunos casos en el funcionalismo renal por las infecciones renales repetidas.

Recomendarle a éstas pacientes los medicamentos adecuados, así como las medidas necesarias para cortar con las recurrencias infecciosas, entre las que destaca sin duda alguna, las referentes al cuidado e higiene ginecológica, así como la dieta adecuada que deberá tener nuestra paciente, junto con las recomendaciones conductuales urinarias, serán la piedra angular de la recuperación y de la rehabilitación de sus vías urinarias bajas.

Es importante sobre todo para los gineco-obstetras saber manejar adecuadamente éstas pacientes, ya que siempre he dicho que son ellos los médicos a los cuales las pacientes referirán sus problemas urológicos como por ejemplo las infecciones urinarias, ya que muchas veces en los controles ginecológicos (que usualmente son cada 3,4,6 ó 12 meses) denunciarán sus síntomas urinarios y deberán ser tratados inmediatamente y sin demora, excepto aquellos casos en los cuales se sospeche la presencia de una posible patología urológica, que motivará la referencia al urólogo, para su estudio y conducción del caso clínico.


¿Cuando ocurren las infecciones urinarias complicadas en la mujer?


Ocurren cuando existen....

1. Alteraciones estructurales (orgánicas) subyacentes del sistema urinario.

2. Enfermedades médicas que condicionen un estado de predisposición para las infecciones urinarias (sobre todo ginecologías o intestinales)

3. Enfermedades neurológicas que causen una incoordinación o discinergia entre la vejiga urinaria y el esfinter urinario externo (rabdoesfinter) causando imposibilidad de orinar bien (desde imposibilidades pequeñas o pasajeras hasta imposibilidad absoluta de orinar).

Es decir son pacientes que tienen diversas modalidades de las llamadas Vejigas Neurogenicas.

4. Vejigas de esfuerzo con diverticulos vesicales, trabeculaciones gruesas persistentes al llenado vesical, saculos Vejigas Miogénicas.

Estas vejigas de esfuerzo causarán alteración de los mecanismos tisulares de defensa a las infecciones que se unirán a otros factores como vejigas miogenicas con alteración de su estabilidad y funcionalidad, ocasionando grados diversos de orina residual.

5. Transtornos tróficos por deprivación o falla estrogenica (bien sea por castración quirúrgica, castración farmacológica o periodos peri y postmenopausicos que llevan a un cese de la presencia de los estrógenos sobre los receptores estrogenicos que sabemos se consiguen en la vagina, uretra, cuello vesical, vejiga, músculos del piso pélvico.

Ocasionan fallas en las defensas tisulares por afectación de la circulación vesical, además de producir un acartonamiento de la mucosa y submucosa vesical con la ulterior facilitación para la colonización bacteriana del periné, vagina, vejiga. Además causará una flejamiento en la tonicidad musculofascial o aponeurotica pudiendo derivar en prolapsos de diversos tipos (uterinos, vesicales, rectales, intestinales) con infecciones urinarias a repetición por fallo del vaciamiento urinario.

6. Existen enfermedades de tipo endocrinologicas como la Diabetes Mellitus que predispondrán a las infecciones urinarias recurrentes por tres motivos, el primero por presentar repercusiones en la sensibilidad y fuerza muscular de la vejiga ocasionando hipoactividad en el vaciamiento y llenamiento vesical e hiposensibilidad al llenado vesical por lo cual se originarían volúmenes de orina residual considerables y el segundo por los niveles elevados de azúcar en sangre y orina predisponiendo a colonizaciones bacterianas y con ello a las infecciones urinarias a repetición.

Un tercer motivo sería por la afectación que la diabetes provoca en la microcirculación de las paredes vesicales eliminando el factor de defensa tisular que tiene la vejiga para enfrentarse a las colonizaciones bacterianas.


7. Cuando se han descuidado infecciones urinarias simples.


Causas de las Infecciones urinarias recurrentes


Las infecciones urinarias recurrentes consisten en la presencia de bacteriuria significativa (más de 105 UFCxcc) y bacteriuria de 102,103,104 en determinadas circunstancias clínicas, intercaladas con periodos de orina estéril, acompañadas de sintomatología clínica compatible con cuadros de cistitis, por inflamación-infección de las mucosas uretrovesicales, sin comprometer el sistema urinario superior (riñones).

Son causadas por la persistencia de bacterias dentro del sistema urinario o la reinfección urinaria por nuevos organismos que provienen de sitios ajenos al sistema urinario, usualmente desde el sistema intestinal (bacilos coliformes) que una vez que llegan al introito vaginal, ascenderán hacia la uretra y vejiga, colonizando el sistema urinario inferior si se dan las circunstancias medio-ambientales y tisulares adecuadas.

Las causas de tal migración son las relaciones sexuales la cuales facilitarán la migración de bacterias desde el área perineo-vaginal hacia la uretra y vejiga, mas aun si se realizan relaciones anales sin las debidas normas de higiene necesarias (uso de preservativo, y solamente mantenerse en las relaciones anales sin complementar al mismo tiempo con relaciones vaginales).


Recomendaciones


Debemos recomendar a nuestras pacientes una especie de DECALOGO de las buenas y malas costumbres en relación a su área gineco-urológica y de su esfera miccional, y con ello disminuir o eliminar las infecciones urinarias recurrentes son:

Mantener la orina con un bajo pH (5.5 o menos) es decir mantener la orina ácida (a través de la ingesta de vitamina C, o con tabletas de Cranberry o con la ingesta elevada de frutas y proteinas. Consumir carnes blancas rojas originará la presencia de ácidos orgánicos derivados de la dieta(urea) que acidificarán la orina al igual que las frutas.

Asegurar micciones eficaces (vejigas balanceadas) con bajo residuo urinario postmiccional. No aguantar jamas las ganas de orinar. Orinar con tranquilidad, nunca apurada

Presencia de una adecuada cantidad de bacilos acidofilos de Doderlein, sobre todo en etapas peri y postmenopausicas, donde usualmente la población de bacilos acidofilos de Doderlein disminuirá considerablemente.

Advertirles que deben estar pendiente al tomar antibióticos o con los lavados vaginales excesivos como describiremos posteriormente ya que ambas eventualidades disminuirán considerablemente la población de lactobacilos al igual que los periodos perimenopausicos.

Evitar las vulvovaginitis de etiologias variadas (Profilaxia ginecologica), por lo cual todo tipo de flujo (leocurrea) debe llevar a la mujer a la consulta especializada (ginecólogo).

No deberán realizarse excesivos lavados vaginales y mucho menos con soluciones antisepticas. Solo con su baño diario o posterior a realizar relaciones sexuales y siempre con jabones neutros como Dove®, jabones infantiles, jabones de glicerina, o jabones de avena, En caso de tener que realizarse lavados ginecológicos:

Con dispositivos o duchas, no hacerlo jamas de abajo (ano) hacia arriba (vagina) ya que estarían contaminándose

No es necesario lavarse la vagina, luego de defecaciones diarias, solamente lavarse la región anal y con un jabón comercial normal. Nunca utilizar el mismo jabón con que se realiza el aseo anal para realizar el aseo vaginal.


No es necesario lavarse la vagina, luego de orinar

No es necesario lavarse la vagina con jabones comerciales o antisépticos a base de iodo, tipo iodo-polivinil-pirrolidona, o jabones líquidos antisépticos, después de una relación sexual. Lo que se recomienda es lavar con agua y si en caso, una mínima cantidad de jabón neutro como los recomendados arriba.

Aclararle a nuestras pacientes que no deberán preocuparse por no realizarse los lavados a los cuales ellas estaban acostumbradas, ya que la angustia de oler mal si no lo hacen.....no tiene bases ciertas, ya que es cuestión de costumbre y mentalización.
VI. Relaciones sexuales frecuentes (4 a 12 veces por mes).

De realizar relaciones sexuales anales, hacerlo con la debida protección del preservativo y sin combinar vías de entrada (anal-vaginal). Luego de éste tipo de relación realizar un buen lavado genital y anal, aunque se haya utilizado un método barrera.

No utilizar protectores vaginales diarios, ni tampones vaginales, ya que promueven la posibilidad de colonización bacteriana vagino-uretral. Es importante aclarar que si la paciente nunca ha padecido infecciones urinarias, puede perfectamente utilizar dichas alternativas antes mencionadas.

No es sano colocarse papel toilette después de orinar en el área del introito vaginal, podría ser un factor de ayuda para producir cistitis recurrente. No utilizar geles espermicidas. No utilizar diafragmas. Ambos están relacionados con las cistitis recurrentes en la mujer (factores de riesgo)


Regularizar la actividad intestinal (tratar de tener regularidad defecatoria)

Evitar irritantes urinarios en la dieta alimenticia diaria (café, té, bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas, colorantes, snack bar, cítricos y lácteos, enlatados, carnes ahumadas o saladas, frituras o grasas excesivas, frutas ácidas como las manzanas, fresas, evitar tomates crudos, encurtidos, embutidos, chocolate, jugos artificiales. Deberá asegurarse una Ingesta de líquidos abundantes (2 a 3 litros al día) de los cuales el agua es la mejor. No hay sustitutos del agua.


FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS CLINICAS



En nuestro país no están cuantificadas cuantas consultas al año se llevan a cabo por concepto de mujeres con infección urinaria, pero debo advertir que no es diferente a las cifras arrojadas por otros países. En los Estados Unidos de Norteamérica las infecciones urinarias femeninas llevan anualmente a mas de 6 millones de mujeres a las consultas medicas.

Las pielonefritis agudas (PNA) (infecciones urinarias altas), se presentan clínicamente con fiebre, escalofríos, postración en cama, quebranto generalizado, vómitos, deshidratación e hipotensión, dolor intenso a nivel de la fosa lumbar del riñón afectado, así como del flanco y fosa iliaca del mismo lado, así como de la zona hipogástrica (vientre) ya que en la mayoría de las ocasiones se originan como infecciones ascendentes de cistitis agudas mal curadas o no tratadas.

Se pueden complicar con la denominada necrosis papilar aguda, con obstrucción ureteral. Absceso perinefritico, shock séptico.

Cuando las pielonefritis son de carácter crónico pueden ocasionar dolor crónico en el área lumbar, relacionado con los movimientos, con la actividad diaria de la paciente, pueden ocasionar cicatrices o melladuras sobre el parenquima renal vistas en ecografía, tomografías, urografías de eliminación y resonancias magneticas nucleares, ocasionando al final disminución de la función global del riñón llevando a la insuficiencia renal, cuando la afectación es de ambos riñones.

Factores como debilidad, vejez, cálculos renales ,diabetes, anemia de células falciformes, obstrucción urinaria alta, toque sistémico importante, leucocitosis, cuadro asociado de deshidratación por vómitos, dolor intratable con medicamentos ambulatorios o requerimiento de tratamientos antibióticos por vía sistémica (endovenosa), así como la presencia de un cáncer urológico subyacente, o estar recibiendo esquemas de quimioterapia por cualquier eventualidad, o presentar cuadros clínicos de nefropatías crónicas, requerirán de hospitalización.


¿ CUALES SON LOS SINTOMAS HABITUALES DE UNA MUJER CON UN CUADRO CLINICO DE CISTITIS?


La mujer con infección urinaria tendrá los siguientes síntomas: ardor urinario (disuria), urgencia urinaria (súbitas ganas de orinar, muchas veces sin poderla contener) lo que se traduce en incontinencia urinaria , frecuencia urinaria diurna y nocturna (lo que se traduce en ir al baño frecuentemente ocasionando entorpecimiento de las labores habituales del día a día), sensación de plenitud o llenura en la zona del vientre (área suprapubica).

Dolor en la misma zona, dolor de caderas o de espalda baja, muchas veces sangre al orinar (10-20% de los casos), dolor durante la relación sexual (en la penetración) y postcoital, sobre todo al orinar, en ocasiones fiebre ya que el quebranto generalizado y la fiebre aparecerá en los casos donde las cistitis se hacen mas intensas y la infección asciende a los riñones (pielonefritis)..., si fuera éste el caso aparecerán los dolores en la espalda alta, en la zona de proyección renal, y en el ángulo costovertebral.

Deberemos investigar las posibles causas de las mismas, y la mas frecuente es que haya concomitantemente infecciones vaginales con flujo (leucorrea) , ya que en un 50-60% de los casos se complicarán con secundarismos infecciosos urinarios, asi como saber si la paciente ha tenido enfermedades recientes de trasmisión sexual y si ha tenido varias parejas sexuales.


¿Con qué entidades debemos hacer el diagnostico diferencial en una Cistitis en la mujer?


1. Vulvovaginitis, cervicitis por enfermedades de transmisión sexual (chancro blando por Hemofilus ducreyi, Diplococos gonorrheae, Chlamydia trachomatis, entre otras)

2. Dolores con la menstruación (dismenorrea)

3. Endometriosis

4 Sangramiento uterino disfuncional

5. Enfermedad pelvica inflamatoria

6. Embarazo


7. Cálculos urinarios sobre todo cuando la migración o descenso del cálculo ha llegado hasta el tercio distal del ureter (ureter yuxtavesical-intramural-submucoso) , lo cual ocasiona síntomas compatibles con procesos de tipo infecciosos

8. Patologias anexiales (tubo-ovaricas),

9. Constipación

10. Abuso sexual

11. Tumores vesicales

12. Cistitis Intersticial

13. Alcance del psicosomatismo a nivel urinario vesical

14. Cálculos vesicales

15. Vaginosis bacteriana

16. Hiperactividad vesical

17. Vejiga neurogénica

18. TBC genitourinaria


¿QUE EXAMENES DEBEMOS HACER EN NUESTRAS PACIENTES CON CISTITIS A REPETICION?


El examen inicial que se debe realizar es el examen simple de orina donde precisaremos el examen de sedimento urinario para constatar bacterias, piocitos, leucocitos, hematies, mucina, cristales, principalmente. Y si la paciente no ha recibido antibióticos, debemos pedir un urocultivo con antibiograma.

Ver el test de nitratos positivos para confirmación de infección urinaria a pesar de que existe un porcentaje nada despreciable de resultados falsos negativos, por lo cual podríamos tener test de nitratos negativo y aun así tener una infección urinaria.

Si la paciente presenta toque del estado general y sus síntomas nos hacen sospechar de la posibilidad de una infección urinaria alta (pielonefritis) es menester pedir una hematología completa.

Junto con la hematología no es nada inadecuado pedir una química sanguínea para constatar niveles de glicemia, pruebas de funcionalismo renal, pruebas de funcionalismo hepático, ácidos grasos, y niveles de calcio y ácido urico en sangre y orina de 24 horas.

Si estamos pensando en la posibilidad de una alteración estructural de las vías urinarias es importante pedir estudios de imágenes (ecosonografía, tomografía abdomino-pelvica, resonancia magnética, urografía de eliminación si la paciente no es alérgica al iodo).

PERO DE MANERA CATEGORICA EN UNA INFECCION URINARIA SIMPLE NO ESTAN INDICADOS LOS ESTUDIOS IMAGENEOLOGICOS, PERO EN LAS CISTITIS RECURRENTES EN LA MUJER SI DEBEREMOS ESTUDIAR DE MANERA COMPLETA Y CONVINCENTE A NUESTRA PACIENTE.

Por supuesto además de los exámenes antes mencionados deberemos pedir una videoendoscopia urinaria en pacientes con cistitis recurrentes como parte del chequeo urológico completo, ya que constataremos grado de afectación de la mucosa vesical, lesiones crónicas endovesicales, presencia o no de alteraciones anatómicas en la desembocadura de los ureteres y descarteremos patologías congénitas endovesicales, presencia o no de cálculos, así como lesiones por obstrucción de la salida vesical (bien sea estructural o funcional), y presencia o no de lesiones de tipo tumoral (cáncer de vejiga).


TRATAMIENTO



En pacientes ambulatorias sin evidencias de infección urinaria alta (pielonefritis) que podría ameritar hospitalización por toque del estado general, deberemos dar:

1. Tratamiento vía oral con antibióticos para microorganismos gram negativos (ellos representan más del 90% de los microorganismos responsables de las infecciones urinarias). Entre éstos tenemos: Trimetroprim-Sulfametoxazol (sulfas), Fluorquinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, lomefloxacina, ofloxacina, enoxacina, levofloxacina, entre otros), ampicilina-sulbactam, amoxacilina-acido clavulanico, cefalosporinas orales.

2. Si la paciente tiene intensa disuria, dar fenazopiridina

3. Si la paciente tiene dolor suprapubico intenso dar anticolinergicos (parasimpaticoliticos)

4. Si la paciente femenina tiene síntomas de infección urinaria baja (recurrente o aguda) con contajes bacterianos bajos en el urocultivo, con la posibilidad de tener el denominado sindrome uretral (síntomas de infección urinaria con cultivos urinarios negativos) y con la posibilidad de haber tenido contactos sexuales infectantes, se deberá dar doxiciclina, ó azitromicina, con metronidazol.

5. Recomendar el Decálogo de las buenas y malas costumbres en la higiene del área ginecourologica y perineal.

6. Recomendaciones alimentarias evitando irritantes urinarios

7. Recomendaciones de ingesta liquida acentuada.




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