Enfermadad diarreica aguda.

¿Qué es la enfermedad diarreica aguda ( EDA )?

El término diarrea es asignado al aumento en la frecuencia de deposiciones diarias ( dos o más veces del patrón habitual), las cuales suelen cambiar de consistencia volviéndose blandas, laxas o líquidas. Cerca del 80 % de los casos de diarrea mejoran de manera espontánea en los cuatro o cinco días posteriores al inicio de los síntomas.

Entre las complicaciones, la más importante y temida es la deshidratación, convirtiéndose en el principal objetivo desde el punto de vista terapéutico.

¿Porqué se presenta? ¿Qué la produce?

Alrededor de un 50 % de los episodios de enfermedad diarreica aguda son causados por virus, en particular rotavirus. De un 20% a 30 % de las diarreas son consideradas de etiología bacteriana. El resto de individuos tiene etiología variable o a veces desconocida. Por el contrario, en países en desarrollo se atribuye en cerca de 10 % de EDA a giardias y amebas. De la misma forma han sido descritos cuadros de reacciones inmunológicas de hipersensibilidad, capaces también de producir diarrea.

¿Cuándo podemos decir que un niño esta con diarrea?

Cuando tiene 3 o más deposiciones líquidas en 24 horas. Es importante aclarar que los niños que toman leche materna exclusiva presentan varias deposiciones blandas en 24 horas, esto no es diarrea.

¿Cómo se contagia la diarrea?

La diarrea se contagia al ingresar por la boca microbios como: virus, bacterias, parásitos que se encuentran en las deposiciones de las personas o de algunos animales y que contaminan el agua (ríos, quebradas, pozos, cochas), los alimentos (frutas y verduras) mal lavados o mal preparados y por mala higiene de las personas que preparan y consumen los alimentos.

¿Cómo se clasifica?

DIARREA ACUOSA.

La diarrea acuosa contiene deposiciones líquidas, sin sangre, generalmente se acompaña de vómitos, fiebre y pérdida de apetito. Es el tipo de diarrea más frecuente (90%), y generalmente cede espontáneamente en una semana. La Diarrea Acuosa produce frecuentemente deshidratación, por la abundante pérdida de líquidos que ocasiona. Este tipo de diarrea no requiere tratamiento antibiótico.

DIARREA DISENTERICA.

Es cuando la persona presenta deposiciones con sangre, generalmente se acompaña de fiebre alta, mal estado general, cólico, pujo (dolor al defecar), tenesmo (sensación de querer seguir haciendo deposiciones después de haber terminado), y en algunos casos incluso se pueden presentar convulsiones en los niños.

DIARREA PERSISTENTE.

Es aquella que dura más de 14 días, los episodios repetidos de diarrea son causa de desnutrición crónica. La excesiva perdida de líquidos corporales provocada por la diarrea, puede causar la muerte.

EL COLERA.

Es la enfermedad diarreica aguda mas severa que se conoce, causa deshidratación grave y shock por los vómitos y perdida abundante de líquidos intestinales, lo que puede llegar a causar la muerte si no se da un tratamiento rápido y oportuno con hidratación oral o endovenosa y antibióticos. Debido a que es muy contagiosa desencadena epidemias en las comunidades, es decir todos los habitantes de una comunidad se pueden contagiar.

¿Cómo se diagnostica?

Es muy importante en el momento de la evaluación clínica de un individuo con diarrea, precisar algunos aspectos de semiología como son las características específicas de la deposición, la frecuencia, consistencia, presencia de líquido, flatos, moco o sangre. Estos datos pueden orientar al médico para determinar el tipo de diarrea, sin ser de todas maneras hallazgos completamente específicos.

Es así como la diarrea líquida con gas podría sugerir infección por rotavirus. En otras ocasiones, la presencia de moco o sangre haría pensar más en diarrea tipo disentería o colitis, ya sea de etiología bacteriana o amebiana.

¿Qué se debe hacer inicialmente en casos de EDA? Cuando se puede manejar en la casa?

Tratamiento en el hogar previniendo la deshidratación.

a) Aumentar la ingesta de líquidos adecuados:
Desde el inicio de la diarrea darle los líquidos que normalmente se consumen en la casa: Caldos, sopas, agua de coco, mingado de arroz.

b) Continuar con la alimentación, pues previene la desnutrición y ayuda a acortar la duración del episodio de diarrea. Debe dársele al niño los alimentos a los que está acostumbrado: leche materna, o leche de formula, si no toma leche materna, darle papillas, mazamorras, frutas u otra leche. Si no tiene apetito debe dársele los alimentos o líquidos en pequeñas cantidades, pero varias veces al día. Cuando mejore del episodio de diarrea, se le debe ofrecer una comida adicional, para recuperar el peso que haya perdido.

¿Cuándo se debe llevar al hospital?

Cuando el nivel de deshidratación del niño se agrava y se representa en el aumento de las deposiciones y el vómito. Ante esta eventualidad se debe suministrar terapia de rehidratación oral (TRO): 4 horas.

Al niño debemos tratarlo en el Puesto o Centro de Salud, o en un ambiente designado para tal fin.
Le damos Sales de rehidratación oral (SRO) a libre demanda, con vaso o taza y cucharita.
Si vomita, suspendemos la administración del suero (SRO), esperamos 10 a 15 minutos y luego continuamos dándole en pequeña

cantidad, pero más frecuente. Si el niño tiene vómito persistente, este procedimiento puede repetirse 3 o 4 veces, cada vez vomitará menos y cada vez tolerará mejor el suero y comenzará a rehidratarse.
Una minoría de pacientes persisten con vómito, o presentan distensión abdominal (abdomen balonado), en tal caso suspendemos y aplicamos terapia endovenosa rápida (TEVR).

El paciente deshidratado con shock es una emergencia.

Administramos Solución Polielectrolítica (SPE). Si no se dispone de SPE, podemos utilizar Solución de Lactato Ringer (Solución de Hartmann) o Solución Salina Normal (Suero Fisiológico).
Debemos administrar la solución por Vía Endovenosa:

100 ml/kg de peso en un período de 3 horas, de la siguiente manera:
Primer hora:
50 ml/kg
Segunda hora:
25 ml/kg
Tercera hora:
25 ml/kg

c) Generalmente después de la segunda hora el niño ya se encuentra más hidratado y puede beber, en tal caso le comenzamos a ofrecer Sales de Rehidratación por Vía Oral a libre demanda, junto con el endovenoso. Transcurridas las 3 horas de hidratación endovenosa rápida, se le retira la venoclisis y continuamos el tratamiento con el PLAN B, manteniéndolo en observación mientras completa su hidratación.

d) Si el niño presenta alguna complicación, signos de alarma o si la evolución no es buena, debemos referirlo al Centro de Salud.

Si el niño se rehidrata como se espera, se le debe enviar a su casa con indicaciones de manejo según lo dicho anteriormente y se evalúa a las 24 horas.

TRATAMIENTO

Los estudios clínicos en torno a las alternativas terapéuticas en la enfermedad diarreica son incontables. Ellos han buscado evaluar los diferentes aspectos del manejo como métodos de hidratación, alimentación del niño después del episodio de diarrea y el uso de medicamentos como antibióticos, antidiarreicos y probióticos.

Terapia de hidratación oral

La terapia de rehidratación oral (TRO) es la forma preferida de tratamiento para las pérdidas de líquidos y electrolitos causados por la diarrea en niños en casos leves o moderados. La reposición de las pérdidas de agua y electrolitos son consideradas en la actualidad como la base del tratamiento contra la diarrea.

El descubrimiento del transportador acoplado de sodio y glucosa en la vellosidad intestinal hacia mediados de la década de los sesentas fue el principio para desarrollar los estudios clínicos con el uso del suero de hidratación oral. Desde el siglo pasado ya se sabía que la administración de agua, sodio, potasio y cloro era fundamental para restablecer el volumen sanguíneo y permitir el tratamiento adecuado.

Después de la segunda guerra mundial se hizo común el uso de líquidos endovenosos para el tratamiento de casos severos de deshidratación para que luego en la década de los setentas se empezara a trabajar con el suero de hidratación oral.

La terapia de rehidratación, ofrece obvias ventajas sobre la terapia endovenosa, entre las cuales las más importantes son la facilidad de administración y el no requerir de personal especial entrenado, permitiendo ahorrar en costos.

Desde finales de la década de los sesentas hasta la actualidad se han realizado múltiples estudios comparando la terapia endovenosa con el suero oral. La mayoría de ellos sugieren ventajas del suero en los casos leves o moderados. Se usan en general soluciones con concentraciones de sodio entre 45 a 90 mmol/L que en más del 90% de los casos son capaces de recuperar el estado de hidratación.

La disminución en gastos es notoria en comparación con la terapia endovenosa, teniendo ambas el mismo efecto desde el punto de vista clínico.

Existen varios tipos de soluciones comerciales que sirven como suero de hidratación oral, en general muy parecidos al recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ; la mayoría de ellos traen de 45 a 50 mmol/L de sodio, a diferencia de la solución de la OMS que trae 90 mmol/L de sodio. Los demás electrolitos se encuentran en concentraciones similares.

El tratamiento de la diarrea está relacionado directamente con el grado de deshidratación, que se evalúa teniendo en cuenta parámetros como el porcentaje de pérdida de peso, el volumen urinario o alteraciones en el examen físico como mucosas secas, ojos hundidos o llanto sin lágrimas.

En los casos en que no hay deshidratación, no es estrictamente necesario emplear el suero oral, ya que su sabor salado puede impedir una buena aceptación por el niño. De todas maneras, si es posible, se debe administrar en tomas de hasta 10 cc/kg por cada deposición que haga. Este niño debería mantener dieta normal y ser estimulado a consumir la mayor cantidad de líquidos posibles.
En casos de deshidratación leve, es decir pérdida de peso del 3% a 5%, el suero oral se administra a 50 cc/kg en 4 horas más las pérdidas asociadas, que de manera usual son calculadas a razón de 10 cc /kg por cada deposición que haga el niño. Cada 2 horas se revisa la evolución clínica y se decide la conducta a seguir.

Está demostrado que en más del 90% de los niños con vómito es posible hidratarlos por vía oral con suero. La clave está en administrar volúmenes pequeños del líquido en intervalos frecuentes. De esta manera el niño va recobrando poco a poco su estado basal normal para

Antidiarreicos.

Diversos agentes farmacológicos se han intentado utilizar para disminuir la frecuencia e intensidad de las deposiciones. En la actualidad no se recomienda su uso en niños y la mayoría de estudios clínicos no han podido demostrar su utilidad. Otros agentes que buscan disminuir la sintomatología clínica como los probióticos (estimuladores de la flora nativa), aún son sujetos a experimentación siendo su uso poco recomendado en los episodios de diarrea aguda.

¿Cómo se previene?

Se debe enseñar a los padres a reconocer si el niño se empeora o aumenta su deshidratación, o si aparece alguna complicación, que acuda inmediatamente al Puesto o Centro de salud.
Evitar nuevos episodios de diarrea. Debemos indicar a los padres:

- Dar al niño lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y luego de esa edad alimentos sólidos y lactancia materna hasta los 2 años.

- Consumir alimentos frescos, limpios y bien hervidos.

- Tapar bien los alimentos.

- Uso de agua hervida o tratada.

- Lavado de manos antes de preparar los alimentos o dar de comer al niño, y después de hacer deposiciones.

- No hacer deposiciones al aire libre (uso de baño o letrina).

- Eliminar adecuadamente la basura (enterrarla o quemarla).

- No dejar al niño en el suelo.

- Cumplir con el calendario de vacunación.

Las primeras vacunas experimentales fueron usadas hacia 1980, y eran vacunas monovalentes derivadas de animales. La vacuna actualmente aprobada es una forma de administración oral de virus vivo-atenuado. Se recomienda la administración a los dos, cuatro y seis meses de vida, con intervalos entre dosis no menor a tres semanas, siendo preferible que las tres dosis sean recibidas antes de los seis meses de vida.

¿Qué pasa si no se consulta a tiempo?

La diarrea puede causar deshidratación y si es severa puede causar la muerte. Además si repite varias veces es causa de desnutrición, lo que disminuye la calidad de vida en el futuro.

Autor: Carlos Castillo , MD.